Módulo 2 · El de mayor peso

Riesgos Individuales de Personas

Bases actuariales, tabla de mortalidad, primas, reserva matemática, planes de vida, accidentes personales, GMM y seguro de salud. 60 reactivos: el 31% del examen.

Junto con Daños concentra 120 de los 191 reactivos. Repartir tu tiempo por igual entre los cuatro módulos es exactamente el error que reprueba a gente inteligente.

60 reactivos16–20 h de estudio7 secciones

— El módulo en tres imágenes

El orden correcto de un reembolso de GMM

Gasto cubierto

Se valida cobertura y vigencia

Deducible

Se resta primero, completo

Coaseguro

Se aplica el % sobre el remanente

Pago

Lo que queda lo cubre la aseguradora

Periodos de espera que el examen pregunta con números

30 días
Espera general para padecimientos ordinarios en la mayoría de los planes.
10 meses
Maternidad y cesárea.
1 año
Nariz y senos paranasales, hernias, amígdalas, várices.
3 años
Nace el derecho a valores garantizados en vida: préstamo, rescate, saldado y prorrogado.

Por qué existe la reserva matemática

Prima nivelada cobrada+Prima natural del año (se resta)=Excedente acumulado = reserva matemática

En los primeros años cobras de más respecto al riesgo real; ese excedente financia los años finales, cuando la prima natural se dispara.

2.1

El cimiento técnico: bases actuariales

Todo producto de seguro se basa en principios matemáticos para garantizar el pago de indemnizaciones y la rentabilidad de la compañía.

Ley de los Grandes Números

A mayor número de observaciones, los resultados reales se acercan más a la probabilidad teórica.

Estadística

Analiza la frecuencia e intensidad de los siniestros en una masa asegurable para fijar el precio.

Cálculo de probabilidad

Anticipa la tasa de siniestralidad. Fórmula: casos favorables ÷ casos totales.

Tabla de mortalidad

Registro estadístico que determina las probabilidades de muerte o supervivencia según la edad, basado en años de observación de grupos homogéneos. La tasa de mortalidad es la proporción de personas que mueren en un año a cierta edad.

2.2

Anatomía de la prima

Evolución en el tiempo

Prima pura de riesgo

Cubre únicamente el costo de mortalidad por un periodo (1 año). Se obtiene directo de la tabla de mortalidad.

Prima natural

Ascendente: aumenta cada año conforme el asegurado envejece.

Prima nivelada

El asegurado paga lo mismo cada año. En los primeros años se paga de más, creando una reserva para compensar los años futuros.

Composición de la tarifa

Prima pura de riesgo + gastos de adquisición y administración + utilidad = Prima de tarifa.

Ajustes sobre la tarifa

Recargos

Por pago fraccionado o gastos de expedición.

Extraprima

Recargo por riesgo agravado: salud, ocupación, deportes.

Descuentos

Reducciones por bajo riesgo: mujer, no fumador, excelente condición física.

Prima total

Lo que el cliente paga finalmente, anual o única.

2.3

Reserva matemática y valores garantizados

Fondo formado por el excedente pagado en los primeros años de una prima nivelada. Es el ahorro del asegurado para cubrir el déficit en edades avanzadas.

Valores garantizados — derechos a partir del 3er año

Préstamo automático

Cubre primas vencidas para que la póliza no se cancele. Genera intereses.

Rescate

Terminación anticipada recuperando el fondo.

Seguro saldado / prorrogado

Opciones para frenar el pago de primas futuras manteniendo protección.

2.4

Seguro de vida: planes básicos y beneficios

Plan	Qué es
Temporal	Pura protección por un plazo. Puede ser renovable (la prima sube) o decreciente (la suma asegurada baja; ideal para hipotecas).
Ordinario de vida	Protección vitalicia con prima nivelada toda la vida.
Pagos limitados	Protección vitalicia, pero se paga solo por un número de años definidos.
Dotal	Mezcla protección y ahorro. Paga la suma asegurada si fallece, o si sobrevive al final del plazo.

Beneficios adicionales

Por accidente

Muerte accidental: doble indemnización si la muerte es por hecho externo, violento e imprevisto.
Pérdidas orgánicas: indemnización porcentual según tabla por pérdida de miembros o vista.

Por invalidez

Exención de pago de primas: el seguro continúa vigente sin pagar más.
Pago de la suma asegurada por invalidez.

Accidentes personales

Muerte accidental

Pago a beneficiarios deduciendo indemnizaciones previas por el mismo accidente.

Pérdidas orgánicas

Pago basado en una tabla de porcentajes preestablecidos por desmembramiento.

Reembolso de gastos médicos

Cobertura de los costos de curación derivados directamente del accidente.

2.5

Gastos Médicos Mayores (GMM)

Conceptos clave

Preexistencia

Enfermedad declarada, diagnosticada o con gastos erogados antes de contratar.

Periodo de espera

Tiempo ininterrumpido que debe pasar desde el alta para que se cubran ciertas enfermedades. Ejemplo: cesárea = 10 meses.

Antigüedad

Fecha de alta ininterrumpida que el asegurado tiene en la póliza actual.

Red de prestadores

Médicos y hospitales en convenio para uso de pago directo.

Tabulador de honorarios

Monto máximo que paga la aseguradora por intervenciones quirúrgicas y consultas.

Participación financiera del asegurado

Primero el deducible (cantidad fija inicial a cargo del asegurado, evita reclamaciones menores). Del sobrante se aplica el coaseguro (porcentaje, ej. 10%, a cargo del asegurado, con tope máximo fijado en póliza). El resto lo paga la aseguradora vía pago directo o reembolso.

Coberturas y exclusiones

Cubre

Hospitalización y honorarios médicos.
Urgencias médicas con peligro de vida u órgano.
Cesárea tras 10 meses de espera ininterrumpida.
Padecimientos específicos (nariz, hernias, amígdalas) tras 1 año de espera.

Excluye

Enfermedades preexistentes.
Trastornos de conducta o aprendizaje.
Cirugía estética, calvicie, reducción de peso.
Alcoholismo y toxicomanías.
Gastos dentales normales, salvo por accidente amparado.

2.6

GMM vs. Seguro de Salud (ISES)

	Gastos Médicos Mayores	Seguro de Salud (ISES)
Objetivo	Financiero: proteger el patrimonio ante gastos catastróficos.	Integralidad: fomento, prevención, diagnóstico y restauración.
Enfoque	Curativo: se activa después de la enfermedad o accidente.	Preventivo y de mantenimiento de la salud.
Siniestro	Inicia con el primer gasto erogado superior al deducible.	Cada consulta médica, incluso preventiva, se considera siniestro. Requiere copago.

Niveles de atención del Seguro de Salud

01
1er nivel · Primer contacto y preventiva
Cuatro pilares: pediatría, gineco-obstetricia, medicina interna, cirugía general. Fomento a la salud.
02
2do nivel · Curación y restauración
Especialistas, tratamientos médicos y quirúrgicos, hospitalización certificada.
03
Cúspide · Maternidad y rehabilitación
Atención de embarazos y acciones para recuperar la funcionalidad tras enfermedad o accidente.

Derechos del paciente en ISES

Consentimiento informado: participación activa en decisiones terapéuticas.
Segunda opinión: consultar otro especialista dentro o fuera de la red.
Confidencialidad: privacidad total del historial médico.
Trato digno: acceso expedito, respetuoso e idóneo.

Supervisión

Las ISES (Instituciones de Seguros Especializadas en Salud) son supervisadas por la SHCP, la Secretaría de Salud y la CNSF.

2.7

CONAMED y pago de siniestros

CONAMED · Comisión Nacional de Arbitraje Médico

01
Orientación
Asesoría telefónica inicial.
02
Asesoría
Calificación de la queja. Requiere identificación y carnet.
03
Conciliación
Presentación de documentos para buscar un acuerdo.
04
Arbitraje
Etapa formal con presentación de pruebas y resolución final oficial.

Reglas de reclamación

Las reclamaciones prescriben en 2 años.
Padecimientos complementarios (consecuencia de una enfermedad amparada) se cubren si se declara el vínculo médico.
Regla de los 730 días en GMM: la indemnización dura 730 días (24 meses) a partir del primer gasto, o hasta agotar la suma asegurada.

— Guía rápida imprimible

Guía Rápida: los 4 módulos en un PDF

La web se queda abierta y gratis para siempre. El PDF es la versión portátil: temario completo, tablas, diagramas y las trampas del examen, listo para imprimir y estudiar sin internet.

191 reactivos desglosados por módulo
Trampas típicas y resumen de alto impacto
Plan de estudio de 6 semanas

— Resumen de alto impacto

✓Prima nivelada = promedio; el excedente de los primeros años forma la reserva matemática.
✓Valores garantizados nacen a partir del 3er año: préstamo automático, rescate, saldado y prorrogado.
✓Orden en GMM: primero deducible, luego coaseguro sobre el sobrante.
✓Cesárea: 10 meses de espera. Nariz, hernias y amígdalas: 1 año.
✓GMM es curativo y financiero. ISES es preventivo e integral con copago por consulta.
✓Regla de los 730 días y prescripción a 2 años.

— Dónde se cae la gente en este módulo

01Aplicar el coaseguro antes del deducible. El orden importa y el examen lo pregunta con números.
02Confundir prima natural (sube cada año) con prima creciente contratada.
03Asumir que el dotal solo paga por fallecimiento; también paga por supervivencia al final del plazo.

Leerlo no basta. La CNSF pregunta con estructura muy específica.

Pon a prueba este módulo con reactivos reales. Gratis, con retroalimentación inmediata. Y si además quieres que este examen sea el principio de una carrera y no un trámite suelto, aplica con nosotros.

Practicar módulo 2 Aplicar como agente